Към всички статии
👉 Баретовият хранопровод е премалигнено състояние и се наблюдава при повечето пациенти с аденокарцином на стомаха и хранопровода. Тези видове рак са свързани с лоша преживяемост, която не надвишава 15-20% на петата година. Рискът от аденикарцином на хранопровода сред пациентите с Баретов езофаг е 30-40 пъти по-висок в сравнение с лицата без това състояние. Прогресията на Баретовия хранопровод може да включва развитието на нискостепенна и високостепенна дисплазия и евентуално развитие на рак.
В САЩ Баретов хранопровод се диагностицира при 10-15% от пациентите, насочени за горна ендоскопия. В доклад относно ендоскопско скриниране при пациенти без хроничен рефлукс се посочва превалентност на състоянието от 5.6%. Рискови фактори са: по-напреднала възраст, мъжки пол, бяла раса, наличие на рефлуксни симптоми и затлъстяване; протективно действат: консумацията на червено вино, инфекцията с Helicobacter pylori, черна раса.
⚠ Някои гастроентерологични дружества препоръчват ендоскопски скрининг за Баретов хранопровод при пациенти със симптоми на хроничен рефлукс, но доста клиницисти смятат подобен скрининг за излишен, тъй като абсолютният риск от езофагеален аденокарцином е нисък при тези пациенти: състоянието може да се развие и без наличието на хронични рефлуксни симптоми, а освен това няма доказателства, че ендоскопският скрининг намалява смъртността от езофагеален карцином.
Баретовият хранопровод се диагностицира чрез ендоскопия, като стадирането се извършва по Пражките критерии за ендоскопско стадиране: оценява се циркумферентното (C) и максимално (M) разпространение на ендоскопски видимия участък, подозрителен за лезията. За идентифициране на метапластичния и неопластичен епител се вземат биопсични проби от лигавицата.
🎯 Местата за биопсия трябва да включват всички видими лигавични нарушения, както и систематичен 4-квадрантен биопсичен протокол, при който проби се вземат на всеки 2 см по продължението на Баретовия хранопровод.
Пациентите с Баретов хранопровод трябва да бъдат предупредени за повишения (но относително нисък) риск от развитие на рак на хранопровода. Този риск е приблизително 0.5% на година или 0.6% до 1.6% на година при пациентите с нискостепенна дисплазия. Повечето лица с нискостепенна дисплазия, идентифицирана ендоскопски, нямат данни за такава на следващия ендоскопски преглед. при пациентите с високостепенна дисплазия рискът от развитие на езофагеален аденокарцином е висок (приблизително 6.6 случая на 100 пациентски години).
Повечето пациенти с Баретов хранопровод трябва да бъдат подложени на ендоскопско наблюдение с детайлна инспекция и систематични биопсии. При вземането на клинични решения, трябва да бъдат взети предвид възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и очакваната продължителност на живота. Трябва да не се забравя, че няма доказателства, които да сочат, че ендоскопското наблюдение намалява смъртността от аденокарцином на хранопровода.
✳ Честотата на наблюдение трябва да бъде веднъж на 3 години при пациенти с недиспластичен хранопровод на Барет, без данни за прогресия на поне две ендоскопски изследвания. При пациентите с нискостепенна дисплазия и отхвърлено наличие на напреднала лезия се препоръчва ежегодно наблюдение.
Някои високотехнологични образни техники биха спомогнали за подобряване на ефикасността и точността на ендоскопското наблюдение: електронна хромоендоскопия и конфокална лазерна ендомикроскопия.
✅ Инхибиторите на протонната помпа са ефективни за облекчаване на рефлуксните симптоми и ерозивния езофагит. Ефективна е и хирургичната намеса за корекция на рефлукса, но няма доказателства, които да сочат, че тези подходи са свързани с по-нисък риск от неопластична прогресия.
✅ Ендоскопско лечение или хирургична резекция трябва да се предприемат при пациенти с високостепенна дисплазия. Поради повишения риск от прогресия и високата превалентност на съпътстващ аденокарцином се препоръчва езофагектомия.
Неопластичните лезии, свързани с Баретовия хранопровод, трябва да бъдат премахнати чрез мукозни аблативни техники:
✅ фотодинамична ерадикационна терапия
✅ радиочестотна аблация
✅ криоаблация
✅ аргон плазма коагулация.
Ерадикационната терапия е свързана с честота на усложнения от около 10 до 15% и странични ефекти, включващи гръдна болка, одинофагия, стриктури, перфорация и кървене.
При пациентите с езофагеален аденокарцином, ендоскопска ерадикационна терапия може да се има предвид само при лицата с мукозно заболяване, при което честотата на лимфонодно метастазиране е изключително ниска (<3%); при инвазия на субмукозата рискът от метастази в лимфните възли нараства до 20-25%. Ендоскопска ерадикационна терапия към настоящия момент не се препоръчва при пациенти с недиспластичен Баретов хранопровод.
Имайки предвид ниския общ риск от неопластична прогресия на Баретовия хранопровод, интерес буди наличието на биомаркери, които биха могли да идентифицират пациентите с повишен риск от развитие на рак.
🆕 Докладвани са следните прогностични биомаркери за неопластична прогресия: нарушения в тумор-супресорните гени CDKN2A (който кодира циклин-зависимия киназен инхибитор p16INK4a) и TP53 (който кодира туморен протеин p53), наличието на тетра- или анеуплоидия в епителните клетки.