Към всички статии
👉 Какво е ГИСТ ❓ ГИСТ е абревиатура и означава гастроинтестинален стромален тумор, където:
- гастроинтестинален (стомашно-чревен) – показва, че може да засегне всеки един от органите на храносмилателната система;
- стромален – показва от кои тъкани на тези органи започва развитието си. Стромата е съединителна тъкан;
- тумор – показва, че става въпрос за рак. Понятието тумор, може да се използва и за доброкачествени образувания, но в случая става дума за злокачествен рак.
👉 ГИСТ е злокачествен солиден тумор, развил се от клетките на съединителната тъкан на храносмилателната система, т.е. ГИСТ е сарком. Саркомите са едва 1 ÷ 2% от всички случаи на злокачественост, а ГИСТ е най-често откриваната форма на този вид ракови заболявания, като годишно засяга едва 10 ÷ 14 души на милион население.
Като злокачествено заболяване, ГИСТ се лекува и проследява само от специалисти по медицинска онкология, работещи в болници, клиники и отделения за лечение на солидни тумори. Тъй като е рядко заболяване, желателно е да се насочите към тези структури, които са в по-големите ни болници – там се очаква специалистите да имат повече опит с болестта.
Понятието гастроинтестинален стромален тумор, се споменава още през 1983 год. Тогава се установява от кои клетки произлиза и донякъде се отделя от други подобни заболявания. Като отделна диагноза, категорично болестта се дефинира едва през 1998г., когато японски учени докладват за наличието на специфична мутация откривана само в клетките на тези тумори. До този момент, обикновено ГИСТ е бил диагностициран като други мезенхимни тумори - лейомиом, лейомиосарком, лейомиобластом и др.
От самото му наименование а очевидно, че се развива по хода на храносмилателната система. Това означава, че може да е започнал растежа си от клетките на съединителната тъкан на стомаха, тънкото черво, дебелото черво или друг орган, част от гастроинтестиналния тракт. Ако вашето заболяване е засегнало стомаха ви, то вие нямате „рак на стомаха”, а ГИСТ произхождащ от стомаха, ако вашият тумор е открит в дебелото черво, то вие нямате „рак на дебелото черво”, а ГИСТ на дебелото черво и т.н. Ако вашето заболяване вече е образувало метастази в друг орган, те не са друг вид рак, те също са ГИСТ, т.е., ако те се откриват напр. в черния дроб, а първичният тумор е засегнал тънкото черво, то вие нямате рак на тънкото черво и рак на черния дроб, а ГИСТ на тънкото черво с метастази в черния дроб. Това е важно уточнение, защото рак на стомаха , рак на дебелото черво и т.н. са различни заболявания и се лекуват по различен начин, докато подходът към ГИСТ на стомаха, на дебелото черво и дори към неговите метастази е идентичен, защото заболяването е едно – гастроинтестинален стромален тумор (ГИСТ).
Органите на храносмилателната система можем да оприличим на една куха тръба с различна ширина (лумен), изградена най-общо от три пласта – най-вътрешният е лигавица, средният е гладка мускулатура и най-външно има още една обвивка, която е предимно съединителнa тъкан. Между тези пластове има свързваща тъкан наречена строма и в нея са пръснати едни клетки които служат за връзка между автономната нервна система и гладките мускули – установено е, че ГИСТ произлизат от тези клетки. Наречени са интестициални клетки на Кахал (кръстени са на Сантяго Рамон и Кахал – испански патолог и хистолог) и те имат отношение към перисталтиката на стомаха и червата. Тъй като тези клетки не са част от паренхима на даден орган, а имат отношение по-скоро към поддържащата, съединителната тъкан, затова заболяването е определено като сарком на меките тъкани. Общото наименование на съединителните тъкани е мезенхимни тъкани, затова често се използва и понятието мезенхимни тумори.
ГИСТ е рядко заболяване - годишно засяга около 10 и 20 човека на милион население, но е най-често срещаната форма сарком на меките тъкани. Един от първите по-обширни анализи по отношение на епидемиологията на болестта ( American Association for Cancer Research - Copyright © 2014 - Epidemiology of Gastrointestinal Stromal Tumors in the Era of Histology Codes: Results of a Population-Based Study ) съобщава за повишение на заболеваемостта (0,55/100 000 души през 2001г. срещу 0,78/100 000 души през 2011г.), но то може да се дължи на по-добрата диагностика. Представлява около 2% от злокачествените тумори откривани в храносмилателната система и над 50% от саркомите в тази анатомична локализация. Най-често засяга хората между 40 и 60 (70-79 в споменатото по-горе проучване) годишна възраст, с лек превес на мъжкия пол, като няма доказателства, че определени навици, околна среда или начин на живот са повлияли появата им. ГИСТ при деца са изключително рядко срещани. Пациенти страдащи от Болест на Реклингхаузен или наричана още неврофиброматоза тип 1 и фамилно предразположените пациенти също са диагностицирани в по-ранна възраст. Те – фамилно предразположените пациенти, са единични случаи в целия свят. Няма изследвания, които да доказват, че засяга повече една или друга раса . В споменатото по-горе проучване се съобщава, че чернокожите пациенти са с по-лоша прогноза по отношение развитието на болестта, но то все пак касае населението на САЩ .
👉 Как се поставя диагноза ГИСТ ❓
За да се лекува едно заболяване, трябва лекарят да знае какво е то. Процесът с който се определя видът на болестта се нарича „Поставяне на диагноза”. Вашите лекари ще ви направят подробен преглед който може да включва задаването на редица въпроси, провеждане на образни изследвания като сканиране с Компютърна Томография (КТ), ендоскопско изследване (ендоскопия) и изследвания на кръвта, които биха могли да им дадат някаква насока при поставянето на диагноза. Нито едно от тях обаче, не би могло да замести микроскопското изследване на туморната тъкан от специалист, клиничен патолог. Само той, след подробен анализ, може категорично да определи дали туморът е злокачествен или не е, както и какъв точно е неговият вид. Това изследване се нарича хистологично изследване.
Туморна тъкан за такова изследване се взима посредством процедура наречена „биопсия”. Биопсия може да бъде направена по време на хирургична операция, но може да бъде направена и преди операцията посредством процедура наречена перкутанна тънкоиглена биопсия – под ехографски контрол, посредством специална игла през кожата се достига до туморната формация и се „засмуква” малко количество тъкан, достатъчна за поставяне на точна диагноза. Тъкан за хистологично изследване може да бъде взета и по време на ендоскопско изследване, но поради естеството на ГИСТ, при този метод невинаги може да се достигне до туморните клетки. Затова, при ГИСТ, тънкоиглената биопсия е по-добрият диагностичен метод.
След като патологът вече разполага с тъкан, той ще проведе много и различни наблюдения върху нея, включително как изглеждат клетките в нея. Той също така ще я обработи с различни оцветители. Тези оцветители ще му позволят да определи дали в клетките на тази тъкан има наличие някои протеини (белтъци). Именно присъствието или отсъствието на определени протеини ще помогне да се установи дали диагнозата е ГИСТ.
Резултатите от биопсичното изследване заедно с параметрите на тумора отстранен при хирургична операция, обикновено дават информация и за много важен фактор при ГИСТ - оценяване на риска от рецидив, а допълнителни специализирани изследвания, като мутационните анализи помагат за определянето подтипа на болестта.
⚠ ВАЖНО ⚠ ➡ НЕ МОЖЕ ДА ИМАТЕ ПОСТАВЕНА ДИАГНОЗА ГИСТ, БЕЗ ХИСТОЛОГИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ! ИЗСЛЕДВАНЕТО НА ТУМОРНИ МАРКЕРИ НЕ Е ФАКТОР ПРИ ГИСТ И НЯМА НИКАКВО ДИАГНОСТИЧНО ИЛИ ПРОГНОСТИЧНО ОТНОШЕНИЕ КЪМ БОЛЕСТТА!
...и още малко информация относно диагностиката ➡
В наши дни, патологията и диагностиката на ГИСТ вече са добре познати. Предвид изключителната важност на заключението на патолога, за някои пациенти ще е добре да обмислят консултация от типа „Второ мнение” при друг специалист за потвърждаване на диагнозата. Въпреки, че повечето патолози могат точно да определят дали туморът е ГИСТ, когато става дума за определяне на неговото последващо поведение, нещата са по-сложни. В тези случаи опитът е много важен и само екип от онколози и патолози които са имали достатъчно опит с ГИСТ би могъл да разработи и приложи най-подходящия план за лечение за всеки индивидуален случай.
Вече стана дума, че методът с който точно може да се определи видът на злокачествените болести, а и на ГИСТ се нарича хистологичното изследване. От туморната тъкан се подготвят тъканни проби (препарати), които специалист патолог изследва под микроскоп – така се определя вида и формата на клетките от които е съставен туморът – при ГИСТ вретеновидни (елипсовидни) са около 70%, епителоидни (овални) са около 20% и смесени и от двата вида са около 10%. Друг метод който патолозите използват за да определят вида на тъканта е имунохистохимичното изследване. При тази техника, патологът тества туморната тъкан с редица „антитела”. Тези антитела са така създадени, че да се насочат към определени протеини от повърхността на клетката. Когато те открият съответния протеин в клетката и се свържат с него, предизвикват „оцветяване” – буквално променят цвета на туморната тъкан. При ГИСТ, най-важното антитяло което се прилага е това, което се насочва към протеинът КИТ – установено е, че именно свръхпроизводството на този протеин отличава туморните клетки на ГИСТ от другите тумори. Когато КИТ-антителата открият КИТ- протеини върху клетките, туморната проба се оцветява в кафяво и това се нарича „КИТ позитивна проба”. Това означава, че клетките в тази проба върху повърхността си имат твърде много КИТ-рецептори.
С малки изключения, ГИСТ туморите почти винаги са КИТ-позитивни. Това означава, че клетката експресира (произвежда) КИТ-протеини в много по-голямо количество от нормалното.
ℹ Във вашите епикризи може да пише, че туморът е CD117 (+)
При използването на имунохистохимичния анализ, за ГИСТ може да се обобщи следното:
🔹 КИТ-позитивни са около 95% от ГИСТ („КИТ”, във вашата епикриза или в други текстове, може да бъде изписан и като CD117 или c-kit);
🔹 DOG-1-позитивни са около 98% от ГИСТ (този маркер за сега в България се използва много ограничено – в по-големите лаборатории, като тази на ВМА-София);
🔹 CD34-позитивни са около 60 – 70 % от ГИСТ;
🔹 SMA-позитивни са около 30% от ГИСТ;
🔹 S-100-позитивни са около 5% от ГИСТ
🔹 Дезмин позитивни са много малко ГИСТ;
🔹 PKCθ-(PKC-тета) позитивни са почти всички ГИСТ, но този тест не се използва;
🔹 Все повече SDHB негативните ГИСТ се свързват с педиатричен подвид на ГИСТ.
👉 Какво причинява ГИСТ ❓
Първопричините за развитието на злокачествен рак, за съжаление не са известни. Десетилетия наред, учени от цял свят търсят отговор на този въпрос и макар много да се спекулира с познанията в тази област, за съжаление, техните проучвания до този момент не дават еднозначен отговор. На този етап със сигурност може да се кажа само, че ракът е генетично заболяване, но какво точно е довело до тези генетични промени – на този въпрос категоричен отговор няма.
Колкото до ГИСТ, съвременните познания за болестта не правят изключение. Може да се каже, че развитието ѝ няма връзка с околната среда и битовите навици на пациентите. С много малки изключения, ГИСТ не се предава по наследство.
Някои открития в областта на клетъчната биология обаче, изцяло променят познанията за болестта и шансът за хората засегнати от нея. Превръщат я от бързо протичащо заболяване с недобър изход, в хронична болест.
През 1998г, научният колектив на д-р Seiichi Hirota от Япония открива, че клетките на ГИСТ експресират (произвеждат) КИТ протеин (рецептор на растежния фактор на стволовите клетки) на повърхността си. Освен това, те установяват, че в повечето случаи на ГИСТ този протеин е повреден - развил е мутация, която стимулира разрастването на туморната маса.Тези разкрития коренно променят перспективите в лечението на ГИСТ по два начина:
✅ Те дават възможност на патолозите много точно да разграничат ГИСТ от други подобни заболявания (чрез имунохистохимичния анализ за CD117) които също се откриват по хода на храносмилателната система. Такива са някои други форми на сарком, като лейомиосарком, някои фиброзни тумори и др.
✅ Те дават точната причина за неконтролируемото деление на клетките в ГИСТ. Фактът, че мутация в КИТ гена е причина за непрекъснато подаване на сигнали за деление на клетките, води до убеждението, че медикамент, който по някакъв начин би попречил на тази активност, би спрял туморния растеж.
Благодарение на това ново разбиране за гастроинтестиналните стромални тумори, към момента болестта се лекува с три такива, насочени към потискането активността на c-kit лекарства и много други са в процес на проучване.
Научната дейност продължава и през 2003 г. се разбира, че в около 10% от случаите на ГИСТ се откриват мутации в друг протеин, много подобен на c-kit – PDGFRα (рецептор алфа на тромбоцитния растежен фактор). В тези 10%, причина за развитието на ГИСТ e именно повреда в PDGFRα .
КИТ и PDGFRα са гени – част от нашата ДНК. Участват в процеси свързани с деление и разрастване на някои клетки в човешкия организъм. В здравите клетки тези процеси се случват много рядко – само когато това е необходимо, но при споменатите вече мутации, клетъчното деление е непрекъснато и неконтролируемо. Това води до образуване на тумор.
Мутациите при злокачествените заболявания са обект на научни изследвания в цял свят. От 1998г до днес, проучванията и изследванията за ГИСТ не са спирали и са довели до идентифицирането и на други клетъчни особености на болестта. Всички те са важен предиктивен фактор по отношение на начина по който туморните клетки ще реагират на лечението. В световната практика има много малко валидирани и приети такива сигурни прогностични фактори. Затова, Европейското общество по клинична онкология (ESMO) в своите „Насоки за добра клинична практика при диагностика, лечение и проследяване на ГИСТ” дефинира мутационния анализ като част от стандартните диагностични изследвания на всички ГИСТ. В България, тези изследвания не са стандарт и не се заплащат от НЗОК.
👉 ВИДОВЕ ГИСТ
🔹 Спорадичен ГИСТ при възрастни пациенти - Когато става въпрос за ГИСТ, „спорадичен” се използва в смисъл на случайно възникнало заболяване, без да са установени някакви конкретни причини. Всъщност става дума за най-разпространената форма на болестта (според различни проучвания 70 ÷ 80% от всички ГИСТ) с характерните мутации в онкогените c-kit и PDGFR α и засягаща предимно възрастни пациенти. Под възрастен се има предвид човек, завършил биологичното си развитие.
🔹 Див подвид на ГИСТ - По принцип, около 15% от всички случаи на ГИСТ са Див подвид. За България няма как да се уточнят нещата, защото тук пациентите не се ориентират към извършване на генетични анализи на туморната тъкан. Генетичният анализ е единственият начин по който може да се разбере дали един ГИСТ е Див подвид. Тези тумори, при имунохистохимичен анализ също показват силна експресия на CD117.
Повечето пациенти в детска възраст (Педиатричен ГИСТ) са без мутации в обичайно изследвани при ГИСТ гени - c-kit и PDGFR α . Изключително редките случай на синдромен ГИСТ (Триада на Карни и Синдром на Карни-Стратакис) също нямат в тези гени мутации. Това обаче не означава, че нямат мутации в други гени, различни c-kit и PDGFR α.
Дивият подвид на ГИСТ не се среща само при деца и млади хора. Има и възрастни пациенти с това заболяване. При тях, към този момент лечението се провежда, както и при ГИСТ с мутации в c-kit и PDGFR α. За голямо съжаление обаче, този подвид на ГИСТ не се повлиява така добре от одобрените медикаменти и докато ГИСТ без мутации при деца се развива много бавно, то при възрастни болестта изглежда е доста агресивна.
Специалистите са много добре запознати с този факт и непрекъснато търсят решение и за този подвид на болестта. Има докладвани случаи на мутации в други гени, данните непрекъснато се осъвременяват и обобщават с цел да се постигне успешен контрол върху Дивия подвид на ГИСТ при възрастни пациенти. Напр. в проучвания е установено наличие на мутация в генът BRAF при около 7% от тези ГИСТ. Такава мутация при млади пациенти не се открива. Колкото до този ген, той е част от пътя по който преминават сигналите в клетката за да достигнат до ядрото ѝ.
Неврофиброматоза тип 1 е наследствено заболяване при което се открива специфична мутация в генът NF1. Смята се, че при тези хора има 25% по-голяма вероятност да се разболеят от ГИСТ. В тези случаи, обикновено не се откриват характерните за спорадичните ГИСТ мутации в гените на c-kit и PDGFRα.
🔹 Наследствен ГИСТ - Поставянето на диагноза, проследяването и лечението не се различават много от случаите на спорадичен ГИСТ. Разлика има по-скоро по отношение на самия ход на болестта. При спорадичните форми, болестта започва развитието си от една клетка на едно определено място и ако се открие своевременно би могло да се оперира и това да доведе до пълно излекуване. Би могло и да не се открие навреме и болестта да се разпространи към други органи - метастазиране. При наследствената форма на ГИСТ, поради факта, че всяка клетка в тялото е повредена, тумори могат да започнат да се образуват на повече от едно място по хода на храносмилателната система. Болестта обаче протича много по-бавно и неинвазивно – в медицинските публикациите е употребен изразът „лениво” и пациентите живеят дълги години. Колкото до хирургичната намеса, предвид бавния ход на болестта и многото засегнати участъци, препоръчително е да се избягва докато няма усложнения.
В заключение може да спомене, че това е едно изключително рядко срещано състояние – около 20 семейства в целия свят.
🔹 Педиатричен ГИСТ или SDH(-) ГИСТ - 1 до 2% от случаите на ГИСТ засягат млади хора под 18 год., като тази форма на болестта по изключение може да се открие и у по-възрастни пациенти. Обединяващият фактор в тези случаи е дефицит на SDH и липса на мутации в характерните за ГИСТ при възрастни гени на c-kit и PDGFRA. Повечето пациенти са млади, от женски пол, а болестта е започнала развитието си от стената на стомаха. Дали туморът е с дефицит на SDH (ниска експресия на SDH , т.е. обратно на CD117 (+) при спорадичните ГИСТ, тук има SDH (–)) се установява с имунохистохимично изследване – върху туморната тъкан се въздейства със съответното антитяло. Тези тумори са CD117(+), както и ГИСТ при възрастни, но морфологично, обикновено са епителоиден вид. Информация за формата на клетките е дадена в епикризата или в резултатът от изследванията на патолога. Генетичен анализ на туморната тъкан определя наличие или липса на мутации, а изследване за експресия на SDH в България не се прави. Болестта обаче се развива много по-бавно и от момента на диагностицирането до появата на метастази могат да минат дълги години (дори над 40г.). Характерно за този подвид на ГИСТ е разпространението му в лимфните възли, което се среща рядко при ГИСТ у възрастни.
🔹 Екстра-ГИСТ - Изразът идва от латинското externa, което означава външно. Най-често, това може да е оментума, мезентериума или перитонеума, но може да бъде и друг орган.
В тези случаи болестта се диагностицира, лекува и наблюдава както и когато ГИСТ е започнал развитието си традиционно по хода на храносмилателната система.
В световната практика има констатирани случаи на хистологично и имунохистохимично потвърдени ГИСТ в следните анатомични локализации:
🔸 Яйчници
🔸 Фалопиеви тръби
🔸 Матка – от най-горния й слой, наричан серозен
🔸 Ретровагинален септум (преградата между влагалището и ануса)
🔸 Маточно тяло
🔸 Вагина
🔸 Меките тъкани на коремната стена
🔸 Мезентериум
🔸 Оментум
🔸 Между стомаха и черния дроб
🔸 Скротум
🔸 Между мезентериума и опашката на панкреаса
🔸 Плевра
Тези локализации са много необичайни за ГИСТ и това може да е причина да не бъдат правилно определени като такива. Знаем, че ГИСТ се лекуват с прицелни противотуморни медикаменти и не се повлияват от традиционните химиотерапевтици. Това означава, че при погрешно поставена диагноза, неефективното лечение може да застраши живота на пациента.