Към всички статии
Към рубриката болести на жлъчния мехур, жлъчните пътища и задстомашната жлеза се включва развитието на холецистит. Състоянието протича с инфламаторни промени по хода на жлъчния мехур, провокирани от обструкция или нарушаване лаважа на жлъчката в резултат от въздействието на различни фактори и провокиращи агенти. Заболяването се описва често в клиничната практика, като протича под различни форми в зависимост от давността на проявите и етиологията, като ранното му откриване и назначаване на подходяща терапия намаляват рисковете от развитие на тежки усложнения и се асоциират с по-добра прогноза.
Етиология и рискови фактори
Холециститът се определя като възпаление на жлъчния мехур. Среща се най-често поради запушване на жлъчния мехур от холелитиаза и невъзможността за нормално оттичане на жлъчката. Към този вид калкулозен холецистит са включени деветдесет процента от общия брой случаи на възпаление на жлъчката. Останалите десет процента се представляват от акалкулозен холецистит (инфламаторните промени се развиват без данни за подлежащи конкременти и провокирана от тях обструкция).
При калкулозните форми на холецистит основният етиологичен момент е наличието на конкремент, довел до обструкция (наличие на подлежаща холелитиаза). В зависимост от тежестта на нарушенията състоянието протича като остър, подостър или хроничен калкулозен холецистит, като многобройни фактори съдействат и допринасят за неговото развитие.
Към рисковите фактори, предразполагащи и съдействащи за развитието на болестта, се включват:
> пол и възраст: женският пол е по-податлив на калкулозните форми на заболяването (при акалкулозен холецистит мъжете се засягат малко по-често), като най-често се засяга възрастта около и над 40 години
> нарушения на теглото: наднорменото тегло, затлъстяването, рязкото отслабване и продължителни строги диети (продължително гладуване) могат да съдействат за развитието на заболяването
> хормонален дисбаланс: хормоналният фон също играе роля за възникването на болестта, като рискови фактори са промените, настъпващи в хормоналния фон при бременност и след раждане, при навлизане в менопауза, при провеждане на заместително хормонално лечение и други
> генетична предиспозиция: наследствеността също е рисков фактор, като състоянието се развива по-често в някои фамилии (влияние оказват вероятно не само генетичната предиспозиция, но и хранителните предпочитания и склонност към вредни навици)
Акалкулозният холецистит се свързва със състояния на холестаза, запушване от друг процес (например неоплазми), стеноза на жлъчните пътища, прегъване, фиброза и други. По-рядко може да се дължи и на стеноза на сфинктера на Odii или палилата на Vater, запушване на arteria cystica или на първична бактериална контаминация с Е coli, Clostridium, Salmonella typhi и при пациенти със СПИН.
Острият aкалкулозен холецистит е докладван и като усложнение на рязко отслабване (при редукция на теглото по-голяма от един килограм на седмица), големи операции, тежка травма, бактериален сепсис, дългосрочно тотално парентерално хранене, продължително гладуване, при сърдечни заболявания, сърповидно-клетъчна анемия, захарен диабет, лупус еритематозус и други. При половината от болните с акалкулозен холецистит не се наблюдава видима причина, водеща до възпаление на жлъчния мехур (идиопатична форма на болестта).
За развитието на болестта при акалкулозните форми роля играят някои основни патологични промени, а именно стаза, исхемия, некроза. Стаза се наблюдава поради липсата на регулярни контракции на жлъчния мехур, които се стимулират от холицистокинин. Исхемията и некрозата се дължат на функционално запушване на изхода на жлъчните канали от гъста жлъчка или жлъчна кал, а задържаната жлъчка е податлива на бактериална контаминация и навлизане на бактерии в стената на мехура.
Исхемията е най-важния фактор при некалкулозния холецистит. Периоди на хипотензия и намалено кръвоснабдяване са много чести по време на операции, травми, изгаряния и сепсис. Намаления кръвоток към жлъчния мехур води до увреждане на неговия епител, а концентрираните жлъчни киселини са токсични за тъканите и могат да проникнат в стената на мехура.
В зависимост от особеностите в етиопатогенезата на болестта и давността на инфламаторните промени се различават някои основни форми на холецистит.
Видове холецистит и характерни симптоми
Холециститът може да протече под различни форми, като при много от тях се описват редица общи прояви на заболяването, към които могат да се добавят и някои допълнителни оплаквания, характерни за отделните форми на болестта.
Сред типичните за болестния процес оплаквания, наблюдавани при голям процент от пациентите, независимо от формата на заболяването, се включват:
> характерна болка:
Болков синдром е налице при голям процент от пациентите (над деветдесет процента). Типична е болката в дясно подребрие с характерна ирадиация назад към гърба и дясна скапула, понякога между скапулите или към дясно рамо. Болка често се наблюдава в епигастриума или започва от там. Най-често болката започва остро, внезапно, с интензивен характер. По-рядко в началото болката може да започне като билиарна колика, а след това става постоянна, като продължава повече от 6 часа. Болка може да липсва или не може да бъде определена от болните при намалено съзнание или когато е масирана от друго заболяване, преживяна операция или друго състояние, протичащо с болков синдром с различна локализация
> диспептични оплаквания:
диспептичните оплаквания са често и се описват при приблизително половината до две трети от пациентите. Много често е налице гадене, което само при част от болните е придружено от повръщане, много от засегнатите се оплакват от липса на апетит, стомашен дискомфорт, по-рядко са налице парене, киселини, оригване, промени във вкуса
> висока температура:
повишение на телесната температура се описва при голям процент от засегнатите, като екстремно високите стойности насочват към развитие на усложнения
В зависимост от особеностите в протичането се различават няколко основни форми на холецистит, като разпознаването и охарактеризирането им в началото на диагностичния процес има важно значение при оптималния подбор на ефективно лечение.
Най-общо се различават следните основни форми или видове холецистит:
> остър холецистит:
Острата форма на болестта се среща относително често в клиничната практика, като протича със силна и внезапно настъпила болка, придружена от тежко гадене и повръщане, с висока температура. Болните лежат неподвижно, тъй като всяко движение усилва болката, поради дразнене на перитонеума. Общото състояние бързо се влошава и в рамките на часове е необходимо предприемането на активни спешни медицински мероприятия. При острия холецистит са много чести усложненията, като гноен, гангренозен и емфизематозен холецистит, абсцес и емпием на жлъчния мехур
> хроничен холецистит:
При хроничния холецистит е налице периодична, умерена болка и тежест в дясно подребрие и епигастриума, които са с постоянен характер. Може да се изяви с или без характерната ирадиация, като периодично може да се появи гадене, понякога с повръщане, има липса на апетит и неспецифични прояви. Състоянието може да протича с периоди на обостряне и ремисия, като при екзацербация на болестта е налице бързо влошаване на общото състояние на засегнатите.
> други видове холецистит:
Към други видове холецистит се включват някои рядко описвани в клиничната практика форми на болестта, които обикновено се развиват вторично, в хода на други увреждания на стомашно-чревния тракт или в хода на заболявания със системен характер. Клиничното протичане често е неспецифично и може да бъде маскирано от проявите на основното заболяване
> холецистит, неуточнен:
При невъзможност за категоризиране на болестта към някоя от гореизброените форми се говори за неуточнен холецистит. В съвременната технологична ера и възможности за специализирана диагностика тази диагноза се поставя рядко или се поставя само първоначално до доуточняване на болестния процес
Всяка една от тези форми крие риск от развитие на различни по вид и тежест усложнения при прогресията на болестта и липса на лечение, като сред най-сериозните се включват емпием и гангрена на жлъчния мехур, сепсис, шок, перитонит, панкреатит и други.
Поставяне на диагнозата при холецистит
Поставянето на диагнозата при различните форми холецистит се основава на клиничните, лабораторни и образни находки, получени и обстойно анализирани в хода на диагностичния процес. Целта е поставяне и/или потвърждаване на диагнозата, уточняване на формата на заболяването (остра, хронична, калкулозна, акалкулозна), изясняване на налични развили се усложнения и съпътстващи патологии, при възможност изясняване и уточняване на етиологията и рисковите фактори (има голямо значение за последващото ефективно лечение и профилактика).
Обикновено диагностичният процес включва обстоен анализ и оценка на информацията, получена в хода на следните изследвания:
> анамнеза и физикални находки:
Диагнозата при много от пациентите се поставя от опитните клиницисти въз основа на анамнезата, клиничната картина и обективното изследване. При разпита на пациентите се обръща особено внимание на изясняването на подлежащи рискови фактори (проблеми с теглото, подлежащи заболявания, вредни навици и други), скорошни травми, оперативни интервенции, данни за наследственост (близък родственик със заболявания на хепатобилиарния тракт) и други. От обективното изследване при всички болни с остър холецистит е налице положителен симптом на Мърфи (при дълбока палпация в дясно подребрие болният се подканва да вдиша дълбоко, при което болката се засилва рязко). Палпаторна болка има в много от случаите и при хроничния холецистит. При много от пациентите общото състояние е влошено в различна степен, налице е фебрилитет, гадене, възможни са и редица други находки. Всички патологични находки при клиничния преглед следва да бъдат подробно описани и анализирани успоредно с останалите диагностични находки.
> промени в лабораторните показатели:
Промените в лабораторните показатели могат да насочат опитните клиницисти към съответната диагноза, както и към развили се усложнения. Възпалението се съпътства с повишен брой левкоцити при почти всички болни. Също така при повечето болни може да има и повишени трансаминази и алкална фосфатаза. Необходимо е проследяване на чернодробните ензими, маркерите на възпалението, електролитните показатели, коагулационния статус, а при съмнения за подлежаща инфекция се назначава и микробиологично изследване. По преценка на лекуващия лекар (при подозрения за подлежащи други заболявания или усложнения) могат да се назначат и редица други, специализирани изследвания
> образна диагностика:
Образните методи на изследване, като ултразвукова диагностика, компютърна томография и други, имат високо значение за поставянето на диагнозата, като позволяват изясняване тежестта на болестните изменения, уточняване на формата (калкулозен или акалкулозен холецистит) и визуализация на наличните усложнения. Диагнозата се поставя обикновено от абдоминалната ехография, като се установява, че жлъчния мехур е уголемен, а стената е хиперехогенна и задебелена. При диагностични затруднения или противоречиви находки може да се назначат и други образни методи на изследване
Диференциалната диагноза налага различаване на отделните форми на холецистит една от друга, различаване от другите заболявания на жлъчния мехур (холелитиаза, холедохолитиаза, кисти, неоплазми, инфекции), както и различаване от редица системни заболявания, които могат да покажат идентично клинично протичане (например бъбречна колика, перитонит, панкреатит и други).
Лечение при холецистит
Терапевтичният подход при пациентите с различни форми на холецистит се определя строго индивидуално, като влияние оказват формата на заболяването (при острите форми се подхожда предимно оперативно по спешност, докато при хроничните може да се подходи инициално консервативно), наличието или липсата на конкременти (акалкулозните хронични форми могат успешно да бъдат третирани само консервативно), наличието на усложнения, както и редица фактори от страна на пациентите (възраст, общо състояние, подлежащи заболявания, вредни навици и други).
Дефинитивното лечение на болестта е хирургичното, с отстраняване по спешност или планово на жлъчния мехур (извършване на холецистектомия) на фона на подходяща медикаментозна терапия. При някои пациенти (при противопоказания за извършване на операция, висок анестезиологичен риск, тежки системни увреждания и други) се подхожда консервативно, като се прилагат лекарства от различни групи за симптоматично облекчение, назначават се промени в храненето и редица общи мерки за подобряване на състоянието.
Най-общо лечението при холецистит включва:
> антибиотична терапия:
Антибиотичното лечение се назначава при всички пациенти със съмнения за подлежащ инфекциозен процес (първичен или развил се вторично в хода на усложненията), както и при подготовка на пациентите за оперативно лечение (предоперативно и следоперативно се назначават подходящи антибиотици). Всички медикаменти се прилагат парентерално (венозно, в някои случаи и мускулно), като се предпочитат агентите с широк спектър на действие (ефективни както срещу аеробни бактерии, така и срещу анаеробни бактерии). Продължителността на антибиотичната терапия се определя строго индивидуално, но обикновено е в рамките на поне пет дни (при рискови пациенти курсът може да е многократно по-продължителен)
> симптоматични лекарства:
За симптоматично облекчение на проявите на болестта се назначават парентерално подходящи аналгетици (обезболяващи), антипиретици (за борба с фебрилитета), противовъзпалителни средства, ензими, парентерални вливания на електролити, мерки за борба с дехидратацията и други по преценка на лекуващия лекар
> диета и общи мерки:
В острата фаза се преминава към фастинг (гладуване), като не се приема нищо през устата (включително и лекарствата се прилагат парентерално). След преминаване на острата фаза при много от пациентите се назначава лечебна диета, включваща ограничаване консумацията на тлъсти меса и риби, мазни и пържени храни, алкохол, газирани напитки, препоръчва се намаляване приема на кофеин съдържащите храни и напитки, повишаване приема на пресни плодове и зеленчуци, пълнозърнести храни и други. Общите мерки включват осигуряване на почивка и покой до възстановяването на пациентите, лечение и контрол на подлежащите заболявания, а в дългосрочен план се препоръчват мерки за плавно, постепенно и трайно редуциране на излишните килограми (при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване)
> холецистектомия:
Оперативното отстраняване на жлъчния мехур с помощта на лапароскопски или класически хирургични методи е единственото дефинитивно и трайно лечение на болестта, което се препоръчва при острите калкулозни форми на болестта. При хроничните форми на холецистит оперативната намеса може да бъде отложена до пълно стабилизиране състоянието на болните. За оптимизация на хирургичното лечение се препоръчва подходяща предоперативна подготовка и адекватни следоперативни грижи и мониторинг на пациентите.
Прогнозата при холецистит се определя строго индивидуално, като с изключително важно прогностично значение е ранното диагностициране на болестта, спешната холецистектомия при острите форми и успешната планова такава при хроничните, липсата на развили се усложнение и бързото възстановяване на пациентите след отстраняването на жлъчния мехур.