Хроничен панкреатит - опасен, колкото и острия

Хроничния панкреатит е заболяване, което в 60 – 70% от случаите се свързва с абнормна алкохолна консумация.

Дуктална обструкция, автоимунна болест, хипертриглицеридемия или системно заболяване като склеродермията, могат също да доведат до хроничен панкреатит. Нови данни показват, че тютюнопушенето е независим рисков фактор за развитие на хроничен панкреатит. Генетично обусловени молекулярни промени стоят в основата на хередитарния хроничен панкреатит. Най-широко използваната етиологична класификация на заболяването е TIGAR-O.

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ

👉 Токсично метаболитен (Т)

🔸 Алкохолен

🔸 При ексцесивен табакизъм

🔸 Хиперкалциемия (хиперпаратиреоидизъм)

🔸 Хиперлипедимия

🔸 ХБН

👉 Идиопатичен (І)

🔸 Генетични причини

🔸 Тропически

👉 Генетичен ( G)

🔸 Автозомно доминантен

🔸 Автозомно рецисивен

🔸 α1 антитрипсинов дефицит

👉 Автоимунен (А)

🔸 изолиран автоимунен хроничен панкреатит асоцииран с:

🔸 първичен склерозиращ холангит

🔸 синдром на Sjogren

🔸 първична билиарна цироза

🔸 ЗД тип 1

👉 Рекурентен и тежък остър панкреатит (R)

🔸 Постнекротичен

🔸 Исхемичен/васкулит

🔸 Пострадиацонен

👉 Обструктивен (О)

🔸 Дуктална обструкция (тумор, посттравматична)

🔸 Pancreas divisum

Дисфункция на сфинктера на Oddi (спорно)

👉 ПАТОГЕНЕЗА

Морфологичните промени при хроничен панкреатит включват дуктални, паренхимни и неврални промени. Панкреасните канали придобиват неравномерен ход с участъци на дилатация или стриктуриране. Ацинарните клетки на нормалната функционираща жлезна тъкан се заместват от съединителна тъкан. В нервните влакна се откриват морфологични белези на възпаление, което допринася за появата на тежкия болков синдром при заболяването.

Създадени са няколко хипотези за обяснение на патогенезата на хроничения панкреатит. Една от тях фокусира вниманието върху оксидативния стрес, предизвикан от рефлукс на жлъчката, богата на реактивни свободни радикали. Друга – токсо-метаболитна хипотеза – обяснява промените в панкреаса с директно токсично въздействие върху ацинарните клетки от различни нокси, като например алкохол. Обструктивната теория обяснява дукталното увреждане с генетични и фактори от околната среда (алкохол), водещи до повишена литогенност на панкреасния секрет, микрообструкция и смутен дренаж.

Некротично – фибротичната хипотеза описва хроничния панкреатит като непрекъснат възпалителен процес възникнал от първи тласък на остър панкреатит.

Съвременни проучвания на панкреасните стелатни клетки (PSC) изясняват клетъчния отговор при развитието на хроничен панкреатит. Счита се, че алкохолът и други стимули водят до деструкция на нормалния колаген, индуцирана от матриксната металпротеиназа, с последващо „ремоделиране“ на панкреасния паренхим. Проинфламаторни цитокини като тумор-некрозис фактор – α, интервлекин 1 и 6, както и оксидиращи комплекси са в състояние да активират PSC с последваща нова колагенова синтеза.

ℹ Самите PSC могат да се самоактивират посредством трансформиращия растежен фактор – β, което обяснява прогресията на хроничен панкреатит дори след изключване на етиологичните нокси.

ПАНКРЕАТИТ – КЛИНИЧНИ ИЗЯВИ

Основните клинични прояви при хроничен панкреатит са абдоминална болка и панкреасна секреторна недостатъчност. При напреднало заболяване може да има загуба на тегло и диабет. Клиничното мислене трябва да се насочи към търсене на хроничен панкреатит при всяка персистираща абдоминална болка, особено усилваща се пост-прандиално. Предразполагащите етиологични фактори трябва активно да се търсят,съобразно класификацията TIGAR–O, особено при фамилна анамнеза за хроничен панкреатит, карцином на панкреаса или кистична фиброза.

❌ КОРЕМНА БОЛКА

Класическото описание на болката при хроничен панкреатит е епигастрална болка с ирадиация към гърба. Тя обикновено е постпрандиална, често свързвана с гадене и повръщане. Овладява се трудно, има случаи в които е непрекъсната. При 20-40% от болните с хроничен панкреатит може да липсва.

❌ ПАНКРЕАСНА СЕКРЕТОРНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Вторият водещ симптом е развитието на екзо – и ендокринна панкреасна недостатъчност с прогресията на болестта. Клинично значими прояви на тези дисфункции се развиват при загуба на повече от 90% от панкреасната жлезна тъкан. Обикновено стеатореята предшества появата на белтъчната малабсорбция. Изпражненията са светли, мазни, недобре оформени и миришат лошо. Въпреки намалената резорбция на мастно разтворими витамини, клиничната и изява е рядка. Може да се развие остеопороза и са описани костни фрактури при минимални травми. Развитието на диабет, като проява на ендокринната панкреасна недостатъчност, е обикновено късна патология в хода на заболяването. Диабетът в тези случаи е инсулино – зависим. Лечението е с повишено внимание, поради риск от хипогликемия, свързана с нарушена глюкагонова синтеза и лошо хранене.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

При изостряне на хроничния панкреатит може да се установят завишени стойности на серумните α-амилаза и липаза. С напредване на заболяването, обаче нивата им могат да бъдат нормални и дори ниски. Може да настъпят промени в стойностите на НвА1с. При хроничен автоимунен панкреатит се установява повишение на JgG4 . При изследване на фекални проби се установява повишено съдържание на мазнини,намаление на панкреасната еластаза-1 под референтните стойности.

ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ

Обзорната абдоминална Rӧ графия може да установи калцификати в панкреасната тъкан. Трансабдоминалната ехография е със сравнително ниска чувствителност при диагностика на хроничния панкреатит с изключение на случаите с тежко и напреднало заболяване. Компютърната томография (КТ) с контраст и магнитно резонансното изследване (МРИ) са две образни неинвазивни изследвания, които най-често се използват за диагностика на хроничния панкреатит.

Промяна в архитектониката на панкреаса, псевдокисти, венозната тромбоза се откриват много добре чрез КТ с контраст. Магнитно резонансната холангиопанкреатография (МРХПГ) е в състояние да визуализира отлично промените в панкреасния канал и жл. пътища, но отстъпва на ендоскопската ретроградна, холангиопанкреатография (ЕРХПГ) в изобразяването на малките странични панкреасни дуктални разклонения. Ендоскопската ехография (ЕЕ) играе все по-важна роля за диагностиката на хроничния панкреатит в по-ранен стадий, а също и за диагностиката на неоплазми, развиващи се на базата на хроничен панкреатит.

Нови технологии, като еластографията и дигитално усилване на разрешителната способност на апаратите ще подобрят още повече възможностите за ранна диагностика на хроничен панкреатит. ЕРХПГ позволява освен добро изобразяване на панкреасната дуктална система и извършването на терапевтични манипулации, като екстракция на конкременти след екстракорпорална ултразвукова литотрипсия, или стентиране на канала. Изследването обаче, само може да предизвика остър панкреатит и затова се прилага само в случаите без друга диагностична възможност. ЕЕ в комбинация с МРХПГ е практически по-малко инвазивна, сигурна и с висока чувствителност диагностична алтернатива на рисковата ЕРХПГ.

СПЕЦИАЛНИ ТЕСТОВЕ

🔹 Панкреасни функционални тестове Секретин – панкреозиминов тест – приема се за златен стандарт за оценка на екзокринната панкреасна секреция. Поради това , че е много скъп и трудоемък се прилага само в единични центрове, предимно с научно- изследователска цел.

🔹 За оценка на панкреасната функция рутинно се използват фекални тестове – еластаза -1 или химотрипсин във фекалиите.

Чувствителността им обаче, за диагностика на хроничен панкреатит в ранен стадий е сравнително ниска.

🔹 Напоследък за оценка на усвояването на мазнини при хроничния панкреатит се прилага 13 С – триглицериден дихателен тест.

Генетично изследване

Прилага се в случаите на хередитарни и идиопатични форми на хроничен панкреатит, които са 20-30% от случаите. Генетичните увреждания включват мутации на :

🔹 катион – трипсиноген гена (PRSSI)

🔹 трансмембранния регулатор на апикалната мембрана на хлоридния канал (при кистична фиброза) и др..

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

На болката в епигастриума:

– с пептична язва

– възпалителни чревни заболявания

– дразним колон

– карцином на панкреаса

На екзокринната панкреасна недостатъчност:

– синдром на малабсорбция при цьолиакия и др. тънкочревни заболявания

– въглехидратна малабсорбция

УСЛОЖНЕНИЯ

⚠ Развитие на псевдокисти, билиарна дуктална обструкция, дуоденална обструкция, панкреатогенен асцит и/или плеврален излив, тромбоза на далачната вена, панкреасни фистули, карцином на панкреаса. ⚠

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ

То е комплексно и включва нискомаслена диета с чести малки хранения, както и промяна в начина на живот: – прекратяване на алкохолната консумация и тютюнопушенето.

При изостряне на заболяването може временно да се провежда парентерално или ентерално хранене. Болката е един от трудните за овладяване моменти. Препоръчва се комбинирано приложение на спазмолитици и ненаркотични аналгетици със стъпаловидно покачване на дозата. За ограничаване на итрадукталното налягане в панкреаса се

препоръчва подтискане на секрецията му чрез прилагане на инхибитори на протонната помпа, панкреасни ензимни препарати и октреотид. При автоимунните панкреатити се прилагат глюкокортикоиди. В случаите на дуктална обструкция от стриктури, конкременти или псевдокисти е необходимо инвазивно лечение – ендоскопска екстракция на конкременти след екстракорпорална литотрипсия, перкутанен ендоскопски или хирургичен дренаж на псевдокистите, ЕЕ асистирана аблация на плексус целиакус, билатерална торакоскопска спланхникектомия. В случаите на трудно овладяване на болката пациентите могат да бъдат насочвани към специализирани кабинети за борба с болката. Екзокринната панкреасна недостатъчност се третира с ензимни препарати, най-малко по 50 000Е при всяко хранене, за цял живот. (За усвояването на един грам мазнини са необходими 2 000Е липаза!).

Ендокринната панкреасна недостатъчност се третира с инсулин, но поради риск от хипогликемия дозирането трябва да е много внимателно, а храненето да е съобразено с нивото на кръвната захар.