Към всички статии
Инфекциозни хепатити – етиология и клинична картина:
От инфекциозните хепатити особено важно значение имат вирусните хепатити. Те се причиняват от:
🔹 хепатитен вирус А (HAV);
🔹 хепатитен вирус В (HBV);
🔹 хепатитен вирус С (HCV);
🔹 хепатитен вирус D (HDV);
🔹 хепатитен вирус Е (HEV);
Тези вируси се означават като хепатотропни вируси (насочени към черния дроб). HBV е ДНК – вирус, а останалите хепатотропни вируси (HAV, HCV, HDV, HEV) са РНК – вируси. HDV e “фалшив” вирус – за инфектирането и размножаването му в чернодробните клетки са необходими вирусните частици на HBV.
Основен механизъм на заразяване с HAV и HEV е фекално-оралният. Заразяването става при консумация на заразени с вирусни частици вода и храна. Хепатит А и Е се наблюдава в райони с лоши санитарни условия, липсваща канализационна система, сред хора с лоши хигиенни навици и живеещи при неблагоприятни битови условия. Има ефикасна ваксина срещу хепатит А, лицензирана и в България. Разработена е ваксина срещу хепатит Е, която е лицензирана единствено в Китай.
Острият хепатит А е ендемичен за райони на Азия, Африка, Среден изток. Най-често боледуващите са деца. Заболелите възрастни в тези райони са предимно неваксинирани лица, пътуващи от други страни.
Хепатит Е се предава по фекално-орален механизъм чрез заразена вода в ендемичните региони в Азия, Африка, Мексико, Индия, а в индустриалните страни чрез недобре термично обработено месо и месни продукти.
Хепатити В, С и D се предават предимно парентерално и по полов път. Заразяване с тях може да стане при:
🔸 кръвопреливане;
🔸 преливане на биопродукти – напр. човешка плазма;
🔸 трансплантация на органи от заразен донор;
🔸 венозни и дентални манипулации;
🔸 употреба на венозни наркотици, приложени чрез общи игли;
🔸 татуиране и поставяне на пиърсинг;
🔸 честа смяна на сексуални контакти;
🔸 от майка на новородено.
Вирусните хепатити се делят още на:
👉 остри вирусни хепатити – завършват с възстановяване на чернодробната функция и клинично оздравяване. Остро протичане се наблюдава при хепатити причинени от всички хепатотропни вируси.
👉 хронични вирусни хепатити – персистират клиничните прояви и лабораторните отклонения за повече от 6 месеца. Хронифицират хепатит В, хепатит B + D и хепатит С. Напоследък има съобщения за хроничен хепатит Е, наблюдаван при имунокомпрометирани болни. Хроничен хепатит може да се развие както след клинично проявен остър хепатит, така и при липса на ясно изявен такъв – напр. за HCV- инфекция е характерно бавно прогресиране и хронифициране, без ясно проявен иктеричен синдром.;
Острите вирусни хепатити протича подобно на другите инфекциозни заболявания в няколко периода:
I. Инкубационен период – периодът от заразяването до клиничната изява на заболяването. Инкубационният период е различно дълъг за различните хепатити:
▶ Хепатит А – инкубационния период е средно 30 дни (между 15 – 45 дни);
▶ Хепатит В – инкубационният период е от 30 до 180 дни (1 – 6 месеца);
▶ Хепатит С – инкубационния период е от няколко седмици до 6 месеца, средно 35-90 дни;
▶ Хепатит Е – инкубационният период е от 2 до 10 седмици;
▶ Хепатит D – инкубационния период е средно 35 дни. За да се развие хепатит Dзаразяването трябва да стане едновременно с HBVили в хода на хепатит В инфекция. HDV утежнява острия хепатит В.
II. Предиктеричен период – продължава около седмица;
След различно дълъг инкубационен период следва предиктеричния период, за който са характерни неспецифични симптоми като:
🔹 отпадналост и безсилие;
🔹 загуба на апетит, понякога отвращение от храна;
🔹 гадене и повръщане;
🔹 тежест и болки в корема;
🔹 болки по мускулите и ставите – по-често се наблюдава при остър хепатит В;
🔹 втрисане, повишена температура, хрема, грипоподобни оплаквания – по-често се наблюдават при остър хепатит А.
III. Иктеричен период – продължителността му е различна и зависи от формата и тежестта на клинично протичане на хепатита. Преди развитието на иктеричния период пациентите забелязват потъмняване на урината и по-светлия цвят на изхожданията. Най-характерният признак на този период е иктер – жълтеница. Първоначално се наблюдава леко пожълтяване на склерите (бялата обвивка на окото) и лигавиците, което постепенно засяга и кожата. Интензивността на иктерът е различна – от леко изразен (субиктер) в началото до интензивно изразен. При продължително персистиране на жълтеницата, придобива зеленеещ оттенък – вердинов иктер. Жълтеницата е съпроводена с отпадналост, безсилие, оплаквания от страна на храносмилателната система – безапетитие, гадене, тежест в дясното подребрие.
Обективно при прегледа се установява в различна степен увеличен по размери черен дроб, понякога и слезка, а лабораторните изследвания показват повишени стойности на чернодробните ензими – АсАТ, АлАТ, ГГТ, АФ, както и на общия и директния билирубин. В урината се открива също билирубин и увеличен уробилиноген.
IV. Реконвалесцентен период – период на възстановяване. Започва след преминаване на иктеричния период с постепенно отшумяване на оплакванията, нормализиране на цвета на кожата и склерите и намаление на чернодробните показатели. Възстановяването е с различна продължителност и зависи от тежестта на клиничното протичане и формата на преболедувания хепатит. Отпадналост, безсилие и оплаквания от храносмилателната система може да персистират дълго след клиничното оздравяване.
Типичните симптоми, които се наблюдават при острите вирусни хепатити включват:
🔸 безапетитие;
🔸 подуване на корема;
🔸 гадене и повръщане;
🔸 диарийни изхождания;
🔸 отпадналост;
🔸 болки по мускулите и ставите;
🔸 тежест в дясно подребрие;
🔸 пожълтяване на очите и кожата;
🔸 потъмняване на урината (често сравнявана на цвят с тъмна бира);
🔸 изхождане на светли фекални маси;
🔸 повишена температура.
Острите вирусни хепатити могат да протекат и аниктерично – когато липсва иктер по кожата и склерите.
Според тежестта на клинично протичане, острият хепатит протича като лека, средно тежка или тежка форма.
Острият вирусен хепатит може да протече и като фулминантен хепатит – мълниеносно, с бързо развитие на остра чернодробна недостатъчност, в резултат на нарушена чернодробна функция, поради увреждане на чернодробната тъкан от имунно-медиирано разрушаване на чернодробните клетки. Фулминантно протичане се наблюдава най-често при остър хепатит В. С развитието на иктеричния период състоянието на болните бързо се влошава.
Оплакват се от силно главоболие и отпадналост, сънливост, непрестанно гадене, повръщане и тежест в корема. В първите дни болните са контактни и адекватни. Със задълбочаване на чернодробното увреждане и влошаването на чернодробната функция, съзнанието също се нарушава – болните са контактни, но неадекватни, често психомоторно възбудени, дезориентирани, от тях се носи неприятна миризма – дъх на черен дроб. В този стадий се наблюдават още интензивен иктер, кръвоизливи по кожата или активно кървене от кухите органи (стомах, черва, пикочен мехур).
Прогресивното отпадане на чернодробната функция и натрупването на токсични вещества, които черният дроб не може да преработи, довежда до влошаване на общото състояние, задълбочаване на кървенето и развитие на кома – болните не реагират на болкови стимули, не се установяват рефлекси, зениците не реагират на светлина, нарушава се дишането, понижава се артериалното кръвно налягане. Изходът в голям процент от случаите е летален.
Нехепатотропни вируси, които може да доведат до хепатит, са:
✅ вирусът на Епщайн-Бар (EBV);
✅ цитомегаловирус (CMV);
✅ рядко други вируси.
Инфекциозни заболявания, с други клинични прояви, сред които се наблюдава и развитие на хепатит са напр. жълтата треска, хеморагични трески и други.
Хроничните вирусни хепатити – хроничен хепатит В, хроничен хепатит B + D, хроничен хепатит С протичат са с богата клинична картина. Може да протекат безсимптомно – голяма част от болните с хроничен хепатит нямат симптоми. При други се наблюдават оплаквания като:
🔸 жълтеница;
🔸 безапетитие и загуба на тегло;
🔸 тежест в дясно подребрие;
🔸 лесна уморяемост.
Понякога симптомите, оплакванията и лабораторните отклонения, които се проявят при някои болни с хроничен хепатит, са вече резултат на нарушената чернодробна функция или развила се в различна степен чернодробна цироза, която да прогресира до хронична чернодробна недостатъчност. Такива са:
🔸 кървене от храносмилателната система, при разкъсване на варици на хранопровода;
🔸 асцит – увеличаване на коремната обиколка, поради натрупване на течност в коремната кухина;
🔸 отоци по крайниците и около очите – поради понижаване на серумните белтъци;
🔸 съдови звезди по кожата – участъци по кожата с ярко оцветени кръвоносни съдове;
сърбеж по кожата, най-често съпровождащ жълтеница;
🔸 уголемена слезка – поради портална хипертония;
🔸 намален брой на тромбоцитите;
🔸 анемия;
🔸 червенини по дланите (палмарен еритем).
При хроничен вирусен хепатит може да се наблюдават и извънчернодробни поражения като увреждания на ставите (артрит) и бъбреците (гломерулонефрит).